Nodules pulmonaires Stratégie de prise en charge

Pouvoir prédire la malignité d'un nodule pulmonaire est un élément essentiel de la prise en charge.
2 scores (Mayo Clnic et Veteran Adminstration) ont été testés, dont le niveau de performance est très proche, pour estimer la probabilité a priori de la malignité d'un nodule pulmonaire isolé ; ils reposent essentiellement sur 3 critères cliniques et radiologiques
critères cliniques : âge (risque multiplié par 2 par tranche de 10 ans), tabagisme (et délai depuis severage : risque diminué de 40 % par 10 années de sevrage) (risque multiplié par 8 si le malade est fumeur), antécédents de cancer
critères radiologiques : diamètre (risque augmenté de 10 % par mm de diamètre), spiculation, localisation dans le obe supérieur.

Mais d'autres critères doivent attirer l'attention : liaison à la plèvre ; renforcement à l'injection de produits de contraste.

Le Pet scan vient compléter cette prédiction en sachant que
quand le PET scan est négatif et que la probabilité pré-test est faible (< 20 %) la probabilité de malignité est < 2 % ; il vaut mieux surveiller.
quand le PET scan est négatif et que la probabilité pré-test est forte (65 %) la probabilité de malignité est > 10 % ; il vaut mieux biopsier.
La chirurgie est un peu plus efficace quand la probabilité de cancer est > 68 %, la biopsie à l’aiguille est préférable entre 3 et 68 %, la surveillance est préféranble quand la probabilité est < 3 %.

Les nodules peuvent être classés en opacités en verre dépoli, nodules semi-solides, nodules solides ; les temps de doublement volumique sont d'environ 800, 460 et 150 jours respectivement ; il est plus long chez les non-fumeurs que chez les fumeurs (Hasegawa, 2000).
les petits nodules solides (< 10 mm) sont fréquemment bénins ;
les nodules en verre dépoli sont plus souvent malins ;
les nodules mixtes (solides + verre dépoli) sont plus souvent malins ; un nodule mixte, quelle que soit sa taille, qui persiste après un traitement anti-inflammatoire ± anti-infectieux devrait être exploré.