La transplantation pulmonaire aujourd’hui

La transplantation pulmonaire aujourd’hui
Aujourd’hui, la transplantation pulmonaire est une thérapie établie pour les patients souffrant de
maladies pulmonaires à un stade avancé, en particulier également pour les patients atteints de
mucoviscidose. Les techniques d’opération et d’anesthésie, ainsi que la thérapie contre les réactions
de rejet et les infections ont été constamment améliorées et affinées. La qualité du traitement
postopératoire est décisive quant à la réussite à long terme. Aujourd’hui, les résultats des centres
expérimentés sont d’ores et déjà excellents.
Grâce au progrès de la thérapie médicale de la mucoviscidose (CF), l’espérance de vie des patients CF a
nettement augmenté. Tout de même, environ le 80% des patients CF âgés de 18 ans présentent une
colonisation ou une infection chronique des voies respiratoires par des germes à problèmes, tels que le
pseudomonas ou le staphylocoque. Même si le nombre des bactéries peut être réduit par l’inhalation ou par la
prise d’antibiotiques capables d’agir contre ces germes à problème, dans la plupart des cas une éradication
complète n’est plus possible. Au cours des années, on assiste à une destruction continuelle des poumons
suite à l’infection chronique engendrée par le pseudomonas. A ce stade, la seule option thérapeutique
possible est la transplantation bilatérale des poumons.
A l’échelle mondiale, on réalise actuellement quelque 1500 transplantations pulmonaires par an, dont une
trentaine en Suisse. En comparaison avec la greffe d’autres organes tels que le coeur ou le rein, la
transplantation pulmonaire reste une forme de thérapie relativement rare. Si à l’échelle mondiale le nombre
des reins greffés à ce jour dépasse les 500'000, les greffes pulmonaires sont un peu plus de 15'000. En raison
du manque de poumons disponibles, on ne peut malheureusement venir en aide à tous les patients. En
Suisse, on enregistre le décès de 20% des patients qui sont en attente d’une transplantation pulmonaire.
Quand une transplantation pulmonaire est-elle indiquée?
Bon nombre de maladies aboutissant à une transplantation pulmonaires concernent non seulement des
patients d’un certain âge, mais également des jeunes. Souvent, les maladies comme la CF apparaissent dès
l’enfance et affectent les patients à tel point que même les activités quotidiennes les plus simples, comme
monter des escaliers ou se doucher deviennent impossibles.
On distingue essentiellement trois groupes d’affections pulmonaires pouvant aboutir à une transplantation:
1. Une maladie pulmonaire obstructive: Les voies respiratoires sont rétrécies de manière pathologiques et
présentent une résistance respiratoire accrue, par exemple en présence d’un emphysème pulmonaire, de
mucoviscidose et d’affections pulmonaire avec bronchoectasies (dilatations pathologiques des voies
respiratoires) d’autre genèse que la mucoviscidose.
2. Une maladie pulmonaire restrictive: Le tissu pulmonaire conjonctif nécessaire à la respiration est altéré,
comme c’est le cas en présence de fibrose pulmonaire.
3. Des maladies vasculaires pulmonaires, par exemple l’hypertonie arterio-pulmonaire.
Quand une transplantation pulmonaire est-elle inadaptée?
Les patients souffrant d’un cancer (cancer pulmonaire et autres formes de cancer) ainsi que les patients
souffrant d’artériosclérose généralisée ne peuvent pas bénéficier d’une transplantation pulmonaire. En règle
général, ces maladies ont déjà affecté le corps entier. La transplantation ne peut pas enrayer le cours de la
maladie. En raison de leur âge, les patients CF ne sont que rarement concernés par ces deux maladies.
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Le moment approprié
Le moment de la transplantation doit être choisi correctement, car il a une importance décisive sur la réussite
de cette thérapie. Si l’espérance de vie du patient est descendue sous la barre des 2 ans, si le malade est
essoufflé au moindre effort et si 12 minutes ne lui sont suffisent plus pour parcourir à pied une distance de 500
mètres, alors la qualité de vie du patient est généralement réduite à un tel point que la transplantation
pulmonaire devrait être envisagée sérieusement.
En plus de ces règles générales, il faut tenir compte de l’évolution de la maladie individuellement chez chaque
patient. Ce que l’on appelle la «fenêtre de transplantation» (voir illustration) est alors utile:
Qualité de
vie
100
0
Temps,
trop tôt trop tard évolution clinique
Fenêtre de
transplantation
la transplantation pulmonaire doit être envisagée lorsque la maladie progresse rapidement. Chez des patients
CF, cela peut se manifester par une diminution constante des valeurs de la fonction pulmonaire (en particulier
de la valeur du volume de la première seconde, FEV1 < 30%), par une augmentation des fréquences des
thérapies antibiotiques intraveineuses dues à des infections pulmonaires à répétition, par une perte constante
de poids ou par la nécessité d’un apport d’oxygène. Procéder trop tôt à une transplantation pulmonaire n’est
pas judicieux, car les risques possibles sont supérieurs aux bénéfices possibles. Le faire trop tard n’est pas
judicieux non plus, car le risque opératoire augmente fortement en raison du stade avancé de la maladie.
Radiographie d’une
patiente atteinte de CF:
A gauche, avant la
transplantation, avec une
évidente congestion des
sécrétions. A droite, après
la transplantation.
L’opération
Réalisée par des mains expérimentées, l’opération affiche aujourd’hui un très bon taux de réussite. La
technique opératoire a changé au cours des années. Si, au début, on transplantait le coeur avec les deux
poumons, la technique actuelle consiste, selon la maladie de base, dans la transplantation d’un seul poumon
ou des deux poumons. En raison des graves infections pulmonaires dont sont affectés les patients CF, il faut
toujours procéder à la transplantation des deux poumons.
Ces derniers temps, on a pu introduire les dons de vivants au niveau des poumons, ce qui se fait déjà depuis
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longtemps avec d’autres organes: deux personnes saines se déclarent prêtes à donner chacune au patient
une petite partie de leur poumon. Le lobe inférieur droit du poumon d’un donateur et le lobe inférieur gauche
de l’autre donateur peuvent p. ex. être transplantés dans le thorax du patient. Aux Etats-Unis, de telles
transplantations ont été réalisées avec succès sur plus d’une centaine de patients.
Complications
Au cours de la première année, les principaux problèmes sont, d’une part, les réactions de rejet aiguës (le
receveur rejette le poumon transplanté) et, d’autre part, les infections. Le risque d’infection est accru du fait
qu’il faut réprimer le système immunitaire du patient afin d’éviter le rejet du transplant. Aujourd’hui, ce sont
essentiellement les complications à long terme qui dictent l’évolution de l’état de santé après une greffe
pulmonaire: le rejet chronique du transplant (bronchiolitis obliterans) est le principal obstacle à surmonter pour
espérer de meilleures chances de survie à long terme. Le traitement postopératoire ayant pour objectif de
prévenir les complications à la suite d’une telle intervention occupe une place importante dans la
transplantation pulmonaire (voir ci-après).
Les chances de réussite
Un an après la transplantation pulmonaire, les chances de survie sont très bonnes : 85% de réussites. Deux
ans après la transplantation, plus de 70% des patients transplantés sont encore en vie. Comme mentionné
précédemment, l’un des critères de sélection pour une opération est l’abaissement de l’espérance de vie à
moins de deux ans. La transplantation pulmonaire permet à 7 patients sur 10 de survivre. 8 ans après une
transplantation pulmonaire, 60% des patients sont encore en vie. En Suisse, les résultats sont meilleurs que
ceux obtenus dans des centres de transplantation étrangers, surtout du point de vue de l’évolution à long
terme. Cela est dû à la discipline de nos patients et au suivi minutieux, qui peut parfois paraître pénible, par
nos équipes de transplantation. Outre la survie, les patients gagnent en qualité de vie alors qu’ils étaient
fortement limités dans leurs activités quotidiennes. Pour la majeure partie des patients, les espoirs qu’ils
avaient mis dans la transplantation pulmonaire n’ont pas été déçus.
Le suivi après l’intervention
Après la transplantation pulmonaire, c’est une nouvelle vie qui commence pour les patients. La capacité
physique reconquise ouvre de nouvelles perspectives. Pour assurer la réussite à long terme, il faut assurer,
après l’intervention chirurgicale et le traitement aux soins intensifs, le suivi thérapeutique après la sortie de
l’hôpital.
Ainsi, tous les patients sont astreints leur vie durant à la prise de médicaments visant à éviter des réactions de
rejets et à prévenir les maladies infectieuses, surtout celles pouvant affecter les poumons. Pour surveiller la
fonction des poumons et des autres organes, tous les patients sont contrôlés à intervalles réguliers à la
consultation spéciale pour transplantations pulmonaires. Avant leur sortie de l’hôpital, après une greffe
pulmonaire, les patients sont instruits de manière exhaustive par l’équipe de transplantation, composée de
médecins spécialisés et d’experts médicaux tels que physiothérapeutes et diététiciennes, pour assurer qu’ils
soient exactement informés sur tout ce qui concerne les médicaments, la thérapie à faire à la maison, les
complications ainsi que la surveillance de leur état de santé. De même, plusieurs facteurs liés à la greffe
pulmonaire sont discutés avec le patients (comme p.ex. les voyages, l’hygiène et l’alimentation après la
transplantation). Cela permet aux patients de gagner de l’assurance pour affronter leur nouvelle situation et de
mener "une vie normale", en dépit de la thérapie médicale intensive, surtout au début, et malgré quelques
petits changements à apporter au train de vie habituel. La première année après la transplantation est
marquée surtout par la responsabilité personnelle pour la thérapie et le rétablissement de la force musculaire
et de la condition physique. La reprise du travail est souvent possible, et le patient peut reprendre une place
active dans le cercle de la famille et des amis.
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Le suivi des patients CF en particulier
Contrairement aux poumons CF, les nouveaux poumons qui viennent d’être transplantés possèdent une
muqueuse normale et saine, c’est à dire qu’elle n’est pas particulièrement réceptive à des germes
problématiques tels que le pseudomonas ou le staphylocoque. Toutefois, la muqueuse n’est pas greffée dans
toutes les voies respiratoires. Même si, deux semaines après la transplantation pulmonaire, la muqueuse du
sinus nasal recouverte de germes à problèmes est éliminée chez les patients CF, la muqueuse CF d’origine
repousse dans le sinus. Comme avant, les germes à problèmes auront la possibilité de s’installer dans ce
milieu qui leur convient. Cela signifie concrètement que le pseudomonas et le staphylocoque peuvent
continuer à provoquer des sinusites. Qui plus est, en raison de la liaison directe entre le sinus et les poumons,
les germes problématiques peuvent, le long des muqueuses, arriver aux bronches et causer une bronchite par
pseudomonas ou une pneumonie. Ce processus est favorisé par le fait que les défenses du système
immunitaire sont affaiblies en raison des médicaments immunosuppressifs qui doivent être pris à vie. A titre de
prévention, les patients CF suivent après une transplantation pulmonaire une thérapie par inhalation
d’antibiotiques et pratiquent également une hygiène méticuleuse du nez

avec des lavages de solution salée.
Même si ces germes à problèmes sont très récalcitrants, chez la plupart des 47 patients CF que nous suivons
après la greffe pulmonaire, il a été possible d’éviter une nouvelle colonisation des voies respiratoires par
pseudomonas, grâce à notre concept de prévention.
La greffe pulmonaire n’est pas en mesure d’améliorer la fonction du pancréas, et tous les patients CF doivent
continuer à prendre des enzymes pancréatiques et. si un diabète sucré s’est déjà installé, il doit être traité par
l’insuline.
En raison de leur grave maladie pulmonaire, certains patients CF n’ont pas pu terminer leur formation ou ont
dû interrompre leur activité professionnelle. Malgré le fait que les capacité physiques sont meilleures après la
transplantation, Il n’est pas toujours aisé de s’insérer à nouveau dans une activité professionnelle, de terminer
la scolarité ou de changer d’orientation professionnelle. De concert avec le service social, nous encourageons
les patients CF à faire en sorte que leurs rêves professionnels deviennent réalité.
La recherche
A l’hôpital universitaire de Zurich, nos recherches se portent entre autres sur le rejet chronique, et nous
étudions en particulier les facteurs qui peuvent favoriser ce rejet chronique. Par ailleurs, nous essayons de
remplacer les examens parfois éprouvants par des méthodes moins pénibles. Nous étudions par exemple les
différents composants de l’air expiré par les patients. Cela devrait nous permettre d’identifier le plus tôt
possible les réactions de rejet ou les infections du poumon transplanté. Cette méthode n’est pas éprouvante
pour les patients. A l’avenir, elle pourra peut-être remplacer la bronchoscopie.
Perspectives d’avenir
Un objectif majeur est de combler le manque d’organes donateurs. Seule une information objective de la
population sur les possibilités actuelles de transplantation permettra de résoudre ce problème.
La transplantation pulmonaire est un jalon important dans le traitement des patients souffrant de
mucoviscidose et d’autres maladies pulmonaires à un stade terminal. Cette thérapie offre une nouvelle vie à
de nombreux patients. On peut s’attendre à d’autres améliorations dans un avenir plus ou moins proche. Ce
domaine de la médecine n’a pas fini de progresser. Cela donne à toutes les personnes concernées une
nouvelle énergie leur permettant d’aider les malades.
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Information concernant la transplantation pulmonaire :
Consultation sur la transplantation pulmonaire
Hôpital universitaire de Zurich
Pneumologie
Rämistrasse 100
8091 Zurich

Email: lunge@usz.ch

très interressant mais pour mon mari, ce n'est pas gagné, le chemin va être long mais j'espère que ce sera possible!!!!!!! il a malheureusement une autre pathologie qui j'ai peur lui mette" des battons dans les roues"......Enfin on va garder le moral et surtout y croire.....

Merci Mina de tous ces renseignements.

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