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 BPCO : Les innovations thérapeutiques sont-elles réelles

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MessageSujet: BPCO : Les innovations thérapeutiques sont-elles réelles    Dim 10 Juil - 21:47

L'ARRET DU TABAGISME RESTE LA SEULE MESURE SUSCEPTIBLE DE RALENTIR LA DETERIORATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE. Dans cette maladie chronique par définition résistante au traitement pharmacologique, l'usage des médicaments peut distraire de l'essentiel: l'arrêt du tabac. A mesure que l'état de santé du patient se détériore, il y a un risque d'escalade thérapeutique sans bénéfice clinique réel. Pourtant des progrès sont réels dans la prise en charge de cette maladie sournoise mais ils ne sont pas toujours là où on les annonce
Dans les études sur l'efficacité des thérapeutiques chez les BPCO, il est rarement précisé si les patients présentent une variabilité de leur bronchospasme (~20% des patients BPCO) au départ et si les EFR ont bien été réalisées chez des patients sevrés depuis suffisament longtemps de leurs bronchodilatateurs (4h pour un ß2 de courte durée, 6 h pour un anticholinergique et > 12h. pour un ß2 L.A.). Par definition, un patient BPCO pur, et non asthmatique, a un syndrome obstructif non ou peu réversible (< 15% VEMS). La plupart des études cliniques ne stratifient d'ailleurs pas les groupes comparés ni les résultats obtenus en fonction du test de réversibilité du bronchospasme aux ß2 mimétiques après sevrage correct. L'analyse critique de ces études devra aussi s'attarder sur la signification clinique de la différence constatée : 10 litres/min de gain au débit expiratoire de pointe correspond seulement à une petite graduation de l'appareil (Peakflowmeter) dont la graduation s'étend de 0 à 800 L/min.. 100 ml de gain au VEMS chez un BPCO modéré (VEMS de 60 à 80% de la valeur théorique) correspond à un bénéfice de 3 à 5%. Or les meilleurs bénéfices annoncés dans les études sur les traitements chez les BPCO sont de cet ordre de grandeur (1)!

Les corticoïdes inhalés (CSI) trop prescrits
Malgré une amélioration passagère (< 6 mois), les CSI au long cours n'empêchent pas le déclin de la fonction respiratoire et exposent modérément aux risques d'ostéoporose et d'atrophie cutanée.Ils réduisent la fréquence des exacerbations (comparés au placebo :RR 0.70, IC 95% 0.58 to 0.84) (1). Leur surprescription dans la BPCO tient sans doute à la confusion qui existe encore dans l'esprit de certains prescripteurs entre asthme et BPCO (cfr. tableau comparatif), à la difficulté de prévoir les répondeurs et à l'escalade thérapeutique non fondée à laquelle peut mener cette pathologie irréversible ainsi qu'à notre besoin d'agir devant la gêne du patient en recourrant à des produits banalisés quant à leurs effets secondaires. La réversibilité partielle du bronchospasme de certains BPCO sous CSI peut être démontrée par un test thérapeutique de 6 à 12 semaines confirmant une amélioration du VEMS > 15% et + 200 ml. La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) permet de mesurer cette amélioration sans recourir à des EFR (mais elle n'est sensible que dans l'asthme, pas dans la BPCO, ou la mesure du VEMS est bien supérieure). Des mesures répétées avec ? > 20% indiquent une réversibilité significative si le DEP de départ > 15O ml
L'obligation de supprimer les gaz CFC et les difficultés terchniques et financières pour mettre au point des inhalateurs à base de HFA ont eu diverses conséquences selon les firmes et les produits : abandon des aérosols doseurs au profit des seuls inhalateurs à poudre sèche pour Astra, arrêt de production du Becotide® ( béclométhasone) de GSK à partir du 1.11.03 au profit de la fluticasone (Flixonase®, ! 2X plus puissante, ce que la déléguée ne précise pas souvent), apparition de nouvelles propriétés physiques de la solution HFA + béclométhasone (Qvar® UCB) entraînant une déposition pulmonaire de fines particules deux fois plus importante et donc une diminution des doses de moitié chez l'asthmatique

Nouveautés dans les bronchodilatateurs
Tant les anticholinergiques inhalés que les ß2 mimétiques améliorent modestement le VEMS et la dyspnée ; leur combinaison apportent un petit plus(1). Le Spiriva® (Tiotropium), anticholinergique inhalé en prise journalière unique, améliore de 60 ml le VEMS 6h après sa prise par rapport à l'Ipratropium (Atrovent®)(3) : différence clinique peu significative, non retrouvée dans d'autres études(1)! Son gain en commodité d'emploi et sur les échelles de qualité de vie suffit -il à compenser le net surcoût qu'il induit ?
Des doutes apparaissent sur l'innocuité des ß2 mimétiques de longue durée employés sans CSI (corticostéroïdes inhalés): une surmortalité a été enregistrée dans un essai clinique (4)
L'arrêt de commercialisation du Berotec® (Fénotérol) est autant du à un manque d'investissement de Boehringer Ingelheim pour développer un gaz propulseur conforme au protocole de Montréal qu'à la concurrence du Duovent®, combinaison de ipratropium et de fénotérol, produit de la même firme mais nettement plus rentable (plus de 3 fois plus cher !). Ce procédé n'est pas sans rappeler la suppression par la même firme de l'Atrovent® (Ipratropium) gouttes au bénéfice de l'Atrovent® monodose, beaucoup plus cher, pour des raisons d'hygiène non démontrées, manœuvre dénoncée à l'époque par le GRAS dans son action

Le piège des combinaisons fixes :
La promotion intensive des nouveaux dispositifs inhalateurs associant un ßmimétique de longue durée d'action et un corticoïde (Seretide®, Symbicort®) pourrait court-circuiter le recours gradué aux thérapeutiques existantes et imposer cette thérapeutique faussement maximaliste chez tous les BPCO. Le "step down" (diminution des doses par palier en cas d'amélioration stable), fréquent dans le traitement de l'asthme, reste exceptionnel chez le BPCO lié par définition à un processus non ou peu réversible sauf en ce qui concerne l'arrêt des thérapeutiques des exacerbations.
L'intérêt de l'usage à la demande du formotérol (Oxis® : plus onéreux que le salbutamol (Ventolin®)) et de sa combinaison au budésonide (Symbicort®) n'est pas démontré même si le formotérol agit plus rapidement que le salmétérol (Serevent®) et malgré l'enthousiasme de la firme Astra.
aux changements fréquents des techniques d'inhalations :
La pléthore et l'hétérogénéïté (multiples dispositifs inhalateurs) du marché des médicaments de l'asthme ainsi que la possible levée par la CE de l'interdiction de la publicité grand public pour ces produits risquent de compromettre la bonne observance du traitement (6). Deux revues récentes (7,8) démontrent dans le cas de l'asthme que les aérosols doseurs restent la technique d'inhalation présentant le meilleur rapport coût/efficacité pour l'administration des ß2 mimétiques (les seuls remboursés d'ailleurs) et des corticostéroïdes (CSI), même si les inhalateurs à poudre apportent un plus dans le cas des CSI et chez les personnes ayant des difficultés de coordination, ou qui ne peuvent utiliser un espaceur sur leur lieu de travail ou à l'école. Les modifications d'étiquetage (doses mesurées/ délivrées, quantité de fines particules) des dispositifs inhalateurs demandées par l'EMEA (Agence Européenne du Médicament) risquent de créer la confusion dans l'esprit des patients et des prescripteurs. Un éventuel changement thérapeutique doit prendre en compte l'ensemble des facteurs d'observance ; les multiples modifications de dispositifs inhalateurs sous couvert de " modernité " ou de " practicabilité ", sous l'influence d'un délégué zélé ou lors d'une consultation spécialisée ou d'une consultation par un médecin de garde, risquent de perturber l'utilisation de ces dispositifs par le malade (6). L'éducation du patient reste capitale pour l'optimalisation du traitement

Vous ne vous êtes pas trompé de dose, docteur ?
Est-il réaliste de recommander une posologie précise des bronchodilatateurs chez l'adulte ?
Quand on voit la variabilité des taux d'absorption suivant le dispositif inhalateur utilisé ( de 2 à 60 % ) (10) et la maîtrise de la technique d'inhalation par le patient, le flou des posologies officielles des firmes et des notices scientifiques, il vaut sans doute mieux se baser sur la réponse clinique et la présence d'effets secondaires pour adapter la posologie. A titre d'information, voici un tableau d'équivalence :

fiole de Duovent® = 4 ml
= 1,25 mg de fénotérol + 500 µg ipratropium
= 12 AD de Duovent /24 AD de Duovent HFA
= 12 AD de berotec 100 + 25 puffs d'Atrovent
500 µg ipratropium = 2 monodoses d'Atrovent de 2 ml
= 2 ml Atrovent gouttes( n'existe
plus, du moins en officine)
1 fiole de Combivent = 2,5 mg de salbutamol + 500 µg d'ipratropium
= 25 AD de Ventolin 100 + 25 puffs d'Atrovent
= 5 gouttes de Ventolin (0,5 ml) + 2 monodoses
d'Atrovent
= 21 AD de Combivent
NB : Ventolin : co. à 2 et 4 mg
Les monodoses d'Atrovent doivent être diluées avec 1 à 2ml de sérum physiologique ; les monodoses de Duovent et de Combivent peuvent ne pas être diluées.
La grande différence entre les doses des aérosols doseurs et des flapules monodoses est liée au fait qu'au cours des nébulisations (électriques ou à ultrasons), la majorité du produit est perdu dans l'espace mort de l'appareil
L'utilisation des nébuliseurs électriques encore très populaire chez nous est tempérée par les anglosaxons arguant des difficultés de maintenance et de stérilisation de l'appareil. L'efficacité de ce type d'administration tient plus à l'importance de la dose délivrée qu'aux éventuelles propriétés mucolytiques du véhicule liquide et à la difficulté d'administrer un nombre équivalent de puffs via une chambre d'inhalation chez un patient dyspnéïque peu collaborant. Le consensus de l'Américan Thoracic Society sur l'asthme(11 ) signale l'inefficacité du budésonide (Pulmicort®) utilisé avec des inhalateurs électriques de type ultrasonique ; c'est lié au fait que la chaleur dégagée par les appareils ultrasoniques dénature la majorité des substances chimiques : cela n'est pas vrai avec les " jet nebulizers " ; plusieurs études récentes montrent l'efficacité des corticoides nebulisés à hautes doses dans les dyspnées des exacerbations aigues

Mucolytiques: La prise de mucolytiques per os chez les BPCO présentant plus de 2 exacerbations par an reste discutée .L'étude BRONCHUS en cours pourrait nous aider à répondre à cette question dans les semaines qui viennent. L'utilisation en aérosols repose sur des données cliniques issues de la prise en charge des mucoviscidosiques mais nécessiterait une évaluation rigoureuse.
La revalidation, fondamentale : L'amélioration de la dyspnée obtenue par l'entraînement à l'effort physique se révèle plus importante ( et heureusement additionnelle) que celle obtenue par le traitement. bronchodilatateur et cela quelque soit la sévérité de la dyspnée. Les programmes multidisciplinaires de revalidation visent à optimaliser l'autonomie et les performances tant physiques que sociales du patient BPCO en luttant contre le déconditionnement à l'effort. Ils entraînent une amélioration de l'état de santé et une diminution de la fréquence d'admission à l'hôpital et de la durée du séjour, diminution du taux des exacerbations et des visites au domicile du MG (niveau de preuve Ib) Il y a urgence à repenser la kiné. des BPCO sur une base beaucoup plus active et à développer des " écoles du souffle ".
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